*התפרסם בעלון קשב ADHD
בואו נדבר על נרי (שם בדוי)
הוריו של נרי, בן השמונה, הגיעו לטיפול כשהם חסרי אונים, מיואשים, לא ישנים בלילות, עצבניים במהלך היום, חסרי שקט ומותשים. הם ביקשו רק דבר אחד: "תעשי משהו שהוא יפסיק לפחד כל כך. אנחנו לא יכולים יותר. הוא משגע אותנו: לא הולך לשירותים לבד, לא עולה לקומה השנייה לבד, על הלילה אין מה לדבר, הוא לא מצליח להירדם, אם אנחנו עוזבים אותו לשנייה הוא צורח כאילו מישהו בא להרוג אותו. גם כשהוא כבר נרדם, הוא יכול להתעורר 3 – 4 פעמים בלילה ואם אנחנו לא לידו הוא מתחיל לצרוח, מעיר את אחותו הקטנה והחגיגה יכולה להמשך שעתיים. אין לנו חיים".
חרדה בעולמם של הילדים
הסיפור של נרי שכיח למדי, אם כי בעוצמות ובתדירויות שונות. למעשה, למעלה מ 70% מהילדים בגילאי 4 – 12 פוחדים מחושך, לילה, מפלצות, מכשפות ויצורים אחרים. בגיל הגן והשנים הראשונות בבית הספר יש בלבול בין מציאות לדמיון ולכן הפחדים הם ממשיים ביותר עבור הילד גם אם האיום לא קיים במציאות. ככל שעולה גילו של הילד כך הפחד הופך מציאותי יותר (מגנבים למשל). פחדים בגיל הילדות הם חלק מהתפתחות נורמאלית ותקינה. אצל חלק קטן מהילדים תתפתח חרדה של ממש שבמקרים קיצוניים תפגע משמעותית בתפקודו של הילד, כמו למשל, במקרה של נרי. נרי פחד ממפלצות. הפחד התחזק מאוד אחרי שראה סרט בטלויזיה על האמונה הקדומה של בני האדם בקיומם של מפלצות. פעמים רבות חרדה אצל ילדים תתפרץ סביב טריגר כמו סרט מפחיד, סיפור שהם שמעו, דמיון שהיה להם. החרדה היא כמו כדור שלג, הולכת ומתעצמת ללא טיפול מתאים ועלולה להגיע לממדים בהם הילד והוריו חווים חוסר שליטה מוחלט ורווחתם הנפשית נפגעת באופן משמעותי.
סוגי חרדה
אנו מבחינים בין סוגים שונים של חרדה: פחדי ילדות (למשל: מפלצות), חרדת נטישה- פחד להישאר ללא ההורים (למשל: להישאר לבד בבית, לישון אצל חברים), פוביה – חרדה ממוקדת (למשל: פחד מכלבים, חרקים), חרדה חברתית – פחד מדחייה, לעג ובוז (למשל: הימנעות ממסיבות/אירועים חברתיים), חרדה מוכללת – דאגה קיצונית (למשל: דאגה לשלום המשפחה, חשש מתמיד מאסונות), הפרעה אובססיבית קומפולסיבית- צורך חריף בשליטה באמצעות מחשבות או התנהגויות חוזרות (למשל: שטיפת ידיים, בדיקות חוזרות), חרדה על רקע טראומטי/ PTSD (למשל: הימנעויות בעקבות אירוע כמו תאונת דרכים או אפילו חרם חברתי), התקף חרדה – התקף המגיע באופן פתאומי וכולל תסמינים גופניים ניכרים (למשל: תחושת מחנק, דפיקות לב, בחילה).
מה משותף לכל החרדות?
בכל סוגי החרדה יש מרכיב קוגניטיבי הכולל מחשבה קסטרופלית (אני עלול למות, להיפגע, להידחות, להשתגע ועוד), תפיסה מאיימת זו של המציאות משדרת למוח ההישרדותי שלנו מסר של סכנה ומפעילה מערכת אזעקה פנימית כאילו היינו בסכנה ממשית. המרכיב הרגשי המרכזי בהפרעות חרדה הוא הפחד וכמו אצל המבוגרים, גם אצל הילדים תחושת הפחד מלווה בתסמינים פיסיולוגיים (רעד, דפיקות לב ועוד). תסמינים אלו אינם נעימים ועלולים להפחיד את הילד. במקרים רבים קיימת חרדה מעצם הופעת התסמינים וניסיון להימנע מהם. מכאן מתפתחת ציפייה ודריכות מול כל רמז מאיים בסביבה. המרכיב ההתנהגותי, אם כן, של החרדה הוא הימנעות ממצבים הנתפסים כמאיימים. באופן פרדוכסלי ההימנעות מהגורם המאיים (חושך, יצורים ועוד) מגבירה לאורך זמן את עוצמת החרדה והתדירות שלה. הילד מרגיש במקרה כזה חסר שליטה וחסר אונים. הוא נוטה להיצמד להוריו ונמנע מפעילויות שיש בהם אפילו רמז קטן, אסוציאטיבי לגורם הפחד. נרי לא רצה להישאר לרגע לבד, שמא תגיע מפלצת ותהרוג אותו. למרות שברור לנו, המבוגרים, שאין מפלצות, הרי שבחוויה של נרי המפלצת אמיתית ומסוכנת. המוטיבציה שלו היא להימנע מכל אפשרות לפגוש אותה (בשירותים, במיטה) ואם היא בסביבה כל שנותר לו הוא לצרוח לעזרה.
למעשה נוצר מעגל קסמים שמתחיל במחשבה קטסטרופלית (המפלצת תהרוג אותי), הגורמת למוח לשדר סכנה ולהפעיל את מערכת האזעקה ההישרדותית, לכך מתלווים מיחושים פסיולוגיים: דפיקות לב, הזעה, רעד, תחושת חנק, סחרחורת, בחילות, כאבי בטן ועוד. תסמינים אלה יוצרים פחד משני אצל הילד ומביאים להימנעות ממצבים המתקשרים לפחד, הימנעות אשר מגבירה את המחשבה הקטסטרופלית וחוזר חלילה.
טיפול יעיל במקרים של חרדה אמור לשבור את מעגל הקסמים שנוצר, באמצעות שינוי המחשבות התחושות וההתנהגות הקשורים לפחד. הטיפול המקובל היום בעולם המערבי להפחתת חרדה הוא טיפול התנהגותי קוגניטיבי (CBT), אשר בו מושם דגש על שינוי המחשבות הקטסטרופליות, יצירת התניה חדשה בין אירועים לתגובות, ניתוק הקשר בין פחד לסכנה (לא כל מה שמפחיד הוא מסוכן), חשיפה חוזרת למקור החרדה, הקניית מיומנויות שליטה עצמית ועוד. טיפול זה מוכח כיעיל מאוד בהתמודדות של ילדים ומבוגרים עם כל סוגי הפרעות החרדה ונחשב גם טיפול קצר יחסית לטיפולים אחרים בשל היותו ממוקד מטרה תוך שיתוף מלא של המטופל.
האם יש קשר בין חרדה להפרעת קשב?
אחד מכל עשרה ילדים ומתבגרים סובל מהפרעת חרדה (כ 10%). לעומת זאת, אצל ילדים עם הפרעת קשב, ארבעה מכל עשרה סובלים מהפרעת חרדה (כ 40%). כלומר, פי ארבע. משמע, יש קשר בין הפרעת חרדה להפרעת קשב. לעיתים קיים בלבול באבחון של הפרעת הקשב בשל סימנים דומים לחרדה. בואו ניקח לדוגמא את יוחאי (שם בדוי). יוחאי, בן 12, הגיע לטיפול כאשר הוא מאובחן עם הפרעת קשב ללא היפר אקטיביות ומטופל בריטלין. כבר בפגישה הראשונה התברר כי יוחאי סובל מ- OCD הבא לידי ביטוי בספירה חוזרת בכפולות של 3 , בדיקות חוזרות של מחברות וספרים, שאלות בלתי פוסקות בשיעור ועוד. במהלך השיעור, יוחאי לא יכול להיות מרוכז בחומר הנלמד מכיוון שמחשבותיו ממוקדות בספירה חוזרת, בהרגעת החרדה בה הוא שרוי. הוא לא קולט את החומר, מתקשה בשיעורי הבית ובמבחנים, חווה תחושת כישלון שמגבירה את החרדה וחוזר חלילה. האבחון של יוחאי והטיפול שניתן לו בהפרעת הקשב בלבד, לא התאימה למצבו.
כשבעיות הקשב מקורן בחרדה, יש לטפל בחרדה. חרדה פוגעת ביכולת הריכוז ויכולה ליצור תמונה זהה להפרעת קשב מבחינת הפגיעה שלה ביכולת התפקוד של הילד. יש דוגמאות רבות לכך. למשל ילד עם חרדה חברתית החושש שמא המורה תשאל אותו שאלה בכיתה, או חושש מכך שיראו אותו כותב במהלך השיעור, נמצא באי שקט, אינו מסוגל להתרכז בחומר הנלמד, צובר פערים לימודיים, חווה כישלון ונכנס אף הוא למעגל של חרדה מתגברת. מכאן שהאבחנה המבדלת בין הפרעת קשב להפרעת חרדה היא קריטית לטיפול מתאים לילד על פי צרכיו. האבחנה המבדלת נעשית בדרך כלל על ידי פסיכיאטר וניתן להיעזר גם באבחון נוירו פסיכולוגי.
האם אנו, ההורים, יכולים לעזור לילדינו הסובלים מחרדה?
התשובה היא חד משמעית: כן!
בכוחנו, ההורים, להעצים או להפחית את החרדה אצל ילדינו. בואו נחזור לרגע לנרי, הפוחד ממפלצות. הוריו של נרי, כמו הורים רבים אחרים, נבהלו מהתגובות ההיסטריות של בנם. בכדי להקל על מצוקתו, הם החלו להרגיע אותו בדרכים שונות: ישבו לידו עד שנרדם, ליוו אותו לשירותים, הגיעו מיד עם כל בכי ועוד. בנוסף לכך, הם החלו משדרים גם באופן לא מילולי דאגה רבה וחוסר אונים. הילד המבוהל ממילא, החל לפרש את התנהגות הוריו וארשת פניהם כאילו קיימת סיבה אמיתית לחרדותיו: "אכן קורה כאן משהו נורא". מצד שני, הבהלה של הוריו, לעיתים גם התפרצויות הכעס כלפיו, הביאו את נרי למסקנה שאין ביכולתו להתמודד עם פחדיו (מסוגלות עצמית נמוכה) ואין הוא יכול לסמוך גם על המבוגרים שיעזרו לו להתגבר על הפחד. נרי נכנס למעגל קסמים בלתי נסבל ואיתו נכנסו גם הוריו. החרדה הלכה והתעצמה והוכללה למקומות נוספים כמו החצר מחוץ לבית.
מעגל הקסמים לגבי הקשר בין החרדה של הילד לתגובת ההורים, גורם לחרדה להתעצם באופן הבא:
החרדה של הילד מובילה את ההורים להיות מגוננים יתר על המידה ולשתף פעולה עם החרדה. הילד שאינו מצליח להתמודד עם החרדה מפתח אמירה פנימית שאומרת: "אני לא מסוגל להתמודד". אמירה זו מפחיתה את המסוגלות העצמית (Self-Efficacy) שלו, כלומר את האמונה הבסיסית שלו ביכולת להסתדר, בין היתר, עם מצבים לא רצויים. הפחתת המסוגלות גורמת לילד להימנעות ממצבים המתקשרים לפחד ולהגברת תחושת החרדה וחוזר חלילה.
מצב כזה מחייב כאמור טיפול התנהגותי – קוגניטיבי (CBT), בו לומדים ההורים כיצד להגיב ביעילות לחרדה של ילדיהם והילד לומד כיצד לשנות את המחשבות המפחידות ולהפחית את תחושת הפחד תוך חשיפה הדרגתית המותאמת לצרכיו.
בספר "כפתור האור של סבא ג'מיקו", בהוצאת "אח", ניסיתי, באמצעות סיפור, להציע לילדים ולהורים כלים התנהגותיים קוגניטיביים מעשיים להתמודדות עם פחד וחרדה בגיל הילדות. התמודדות יעילה בגיל צעיר תסייע לילד להגביר את תחושת המסוגלות העצמית שלו – את האמונה שיש באפשרותו להתמודד עם מציאות שאינה תמיד רצויה ותאפשר לו להתגבר על פחדים וחרדות בשנים שלאחר מכן.
בספר מוצגים מספר עקרונות חשובים העשויים לעזור לילדים להתגבר על פחד וחרדה:
* עלינו ההורים, להתייחס ברצינות, בהבנה ובאמפטיה לפחד של הילד ( "אני מבין שאתה פוחד, זה דבר טבעי, בוא ספר לי עוד על הפחד").
* נעזור לילד להכיר ולהגדיר את הפחד, לצייר אותו ולקרוא לו בשם. לדוגמה: ציגי, אגונינה (כמו בספר).
* נעזור לילד לחוש תחושת שליטה על הפחד על ידי כך שנשנה את ההתייחסות אליו דרך שינוי פירוש שלילי לכיוון פירוש חיובי ויעיל יותר, למשל כשנוסיף דברים מצחיקים לציור המפחיד שצייר.
* ניתן לילד תחושת בטחון על ידי כך שאנו כהורים נהווה מודל של התמודדות יעילה מול הפחד. שליטה ללא בהלה. למשל כאשר לילד קשה להירדם, נבצע את הרעיון של "אבקת הקסמים" המופיע בספר, שיעזור לו להירדם.
* נשתף את הילד בחוויות שלנו מהילדות ("פעם, כשהייתי קטן גם אני פחדתי…)
* נלמד את הילד לחייך אל מקור הפחד, לקבל אותו מבלי להיבהל ולומר משפט קסמים שמעלה את תחושת השליטה, למשל, כמו בספר: "ציגי…הגעת? מה שלומך? אין לי זמן עכשיו בשבילך, מצטער, ניפגש בזמן אחר".
* נשתמש ברעיון "הבית של הגמדים" המופיע בספר ונעזור לילד לזהות את המחשבות השליליות (הגמשלילים) ואת המחשבות הידידותיות (הגמדיתים).
* נעזור לילד למצוא את כפתור האור שמיוחד רק לו. כפתור האור הוא משפט קבוע שהילד אומר לעצמו בכל פעם שהפחד עולה והוא עוזר לגמדיתים להתעורר.
* נלמד את הילד הרפייה כמו בספר: לנשום עמוק, לעצור לשנייה את האוויר, להוציא אותו לאט לאט, לעצור שוב לשנייה, לקחת אויר וחוזר חלילה.
* נלמד את הילד שבזמן הוצאת האוויר ידליק את כפתור האור לגמדיתים, כלומר יגיד את המשפט המרגיע שבחר, למשל: "אני חזק, אני לא נבהל, אלה רק מחשבות רעות וחסל".
* נחזק את הילד כאשר הוא מראה התנהגות של התגברות על הפחד.